Добавить в избранное
Лечение печени Все про лечение печени

Лечить гепатит с в нижнем новгороде

Как проводится пальпация печени? Правила процедуры и расшифровка результатов

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в ПЕЧЕНИ?

Глава Института заболеваний печени: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить печень просто принимая каждый день...

Читать далее »

 

Медицина сегодня имеет в арсенале множество способов диагностики заболеваний печени, а также много способов их лечения. Опытный доктор в любой ситуации может выбрать наиболее подходящий метод диагностики из всего их многообразия, не заставляя больного совершать «лишние телодвижения». В частности, с помощью ощупывания печени, точнее, нижнего края этого органа, можно установить или уточнить диагноз. Этот простой диагностический метод имеет название пальпация печени.

загрузка...

Что такое пальпация

Термин «пальпация» имеет латинское происхождение — от слова «palpatio» — буквально «ощупывать». Это важный способ диагностики, позволяющий исследовать внутренние органы, чтобы выявить в них те или иные изменения.

Данный метод основан на подвижности печени во время дыхания. Его применяют для обследования пациентов, страдающих болезнями печени и желчевыводящих путей.

пальпирование

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную выполняют одной либо обеими ладонями, которые врач кладёт плашмя на исследуемый участок. Она применяется для исследования кожи и суставов.

Глубокая пальпация проводится с помощью специальных приёмов (к примеру, выделяют так наз. скользящую пальпацию) и применяется для исследования печени, желудка, селезёнки и некоторых других органов.

Пальпацию печени осуществляют через поверхность эпигастральной зоны (то есть верхней части брюшной полости), сочетая с осмотром правого подреберья. В некоторых случаях даже слабое прикосновение к телу пациента вызывает у него неприятные ощущения, свидетельствующие о наличии отклонений в работе печени.

В частности, пациент с холециститом сразу почувствует боль при пальпации около жёлчного пузыря.

Пальпация как диагностический метод

Перед пальпацией собственно печени необходимо обязательно пальпировать область живота. Данная процедура проводится преимущественно во время первичного внешнего осмотра пациента. Такой диагностический метод не требует применения оборудования. Имеют значение только навыки и опыт врача.

нахождение края печениПальпация печени представляет собой метод диагностирования болезней данного органа, основанный на ощущениях врача, получаемых во время касания нижнего края печени в ходе глубокого дыхания больного. Метод соскальзывания пальпирующих пальцев получил название «пальпация Образцова-Стражеско».

Печень — наиболее подвижный орган в брюшной полости. Обязательным условием проведения её пальпации является глубокое дыхание пациента во время процедуры.

Высокая дыхательная активность при пальпации является первым принципом этого диагностического метода — без неё нащупать печень невозможно. Достоверность результатов прямо определяется правильностью дыхания. Второй принцип — пальпирующий врач при помощи пальцев рук создаёт в передней области брюшной полости своеобразный «карман», формируемый в момент выдоха больного.

Третий принцип — само ощупывание осуществляется в момент вдыхания. Четвёртый принцип — уточнение верхнего предела тупости. Печёночная тупость рассматривается врачом в относительном выражении (верхний реальный край) и в абсолютном (определение характера тупости верхнего сегмента печени).

Какие болезни можно диагностировать?

Печень в нормальном состоянии из-под рёбер никогда не выступает. В случае же выступания делается вывод о наличии в ней патологических процессов либо о её опущении, поскольку в норме нижний край при пальпации не должен выступать из-под рёбер. Повреждение печёночных связок, возникшее по причине падения с высоты на ноги, является причиной опущения данного органа.

Если не было падений, выступание края свидетельствует об увеличении размеров органа, а не об опущении его.

Это явление может вызываться следующими болезнями:

  • циррозпечёночные заболевания: цирроз, желтуха, рак;
  • патологии, затрудняющие вывод жёлчи;
  • болезни крови;
  • инфекционные заболевания;
  • сердечная недостаточность.

Как проводится пальпация

В случае тяжёлого состояния больного и наличия у него вздутия врач должен предупредить его перед пальпацией, что осмотр необходимо провести на голодный желудок. Благодаря анатомическим особенностям человеческого организма можно пальпировать печень по краю реберной дуги в обычных условиях, не используя какое-либо оборудование.

Больному следует лечь, хотя иногда пальпация проводится и в вертикальном положении. Некоторые источники содержат рекомендации о том, как прощупать печень самостоятельно.

Этапы проведения исследования (в некоторых источниках они имеют название «моменты пальпации»):

  • фиксацияФиксация. Представляет собой охват рукой правой части грудного отдела внизу. Большой палец этой руки располагается впереди, остальные 4 пальца охватывают сзади грудную клетку. Таким образом фиксируется тело пациента. Вместе с тем это создаёт дополнительный импульс к повышению двигательной способности диафрагмы. Потом свою правую ладонь пальпирующий кладёт плашмя на подреберье, расположенное справа (при этом 2-й и 5-й пальцы должны быть на одной линии). Такое положение даёт возможность расположить руки на нижнем крае печени.
  • Погружение в карман. Благодаря формированию так называемого кармана в разные моменты дыхания пациента врач имеет возможность погрузить пальцы в отдел подреберья справа в момент выдоха.
  • Непосредственно пальпация. Врач при этом оставляет руку в участке правого подреберья, а пациенту необходимо глубоко вдохнуть. В данный момент врач должен успеть выполнить маленькое движение вверх и прочувствовать движение печени навстречу в момент вдоха. Тактильные ощущения, получаемые врачом в этот момент на пальцах, дают возможность делать выводы о состоянии органа.

Отдельного внимания заслуживает перкуссия, являющаяся составляющей пальпации. Размеры органа определяет врач, зная определённые точки на теле и выполняя визуальные замеры:

  • размерырасстояние между 1-й и 2-й точками составляет в норме 9-11 см;
  • расстояние между 3-й и 4-й точками составляет в норме 8-9 см;
  • косое расстояние от 3-й до 5-й точки составляет в норме 7-8 см.

Расшифровка результатов

Имеют диагностическое значение следующие критерии:

  • состояние края печени (его плотность, форма, выраженность контуров, характер поверхности);
  • наличие боли у пациента при разных движениях пальцев врача при пальпации;
  • расположение органа и его размеры.

Процент пальпации по В. П. Образцову-Стражеско — 88%. Это значит, что в норме печень у детей и взрослых должна пальпироваться правильно в 88-и случаях из 100. Ответ на вопрос «печень не пальпируется что это значит?» включает несколько вариантов.

Врач-гастроэнтеролог 1 категории Попов В.Р.: «Лекарства последнего поколения совмещают в себе плюсы фармакологических и натуральных средств: они действуют также быстро, как таблетки, но также безопасны, как средства народной медицины. Из самых популярных я выделил бы “Гепаклин” — это …»

Как должна пальпироваться печень

Печень и у детей, и у взрослых не должна примыкать к дуге рёбер (нормальное расположение этого органа — на 120 мм ниже рёберной дуги). Край должен чётко прощупываться и быть мягким (врачи нередко сравнивают плотность печени с плотностью языка человека), имея явное заострение. Незначительные вынужденные передвижения должны не вызывать боли.

прощупывание края

В случае других сценариев пальпации есть основания подозревать наличие некоторых болезней, что требует последующего подтверждения либо опровержения посредством анализов, УЗИ, КТ, МРТ, биопсии. При увеличении размеров печени в ходе пальпации хорошо чувствуется её передний верхний отдел.

При циррозе края этого органа сильно заострены, а при прогрессирующем развитии жирового гепатоза происходит обратное — печень слегка припухшая и округлая (имеет размытые края). Значительное смещение верхнего края органа характерно для рака.

Застой крови может привести к опущению печени. Ощутимое прощупывание этого органа по среднеключичной линии даёт основание подозревать наличие гепатоза. В норме печень по этой линии не пальпируется в принципе.

При асците (избыточном скоплении жидкости в брюшной полости) пальпацию можно провести исключительно в вертикальном положении, однако её принципы и методика при этом не изменяются. Для коррекции результатов может быть добавлена к осмотру техника баллотирующей пальпации. Пальпацию при этом проводят толчкообразными ударами, отдаляющимися в брюшную полость.

пальпация

При наличии боли во время пальпации печени прежде всего можно подозревать воспалительный процесс в этом органе. Также это может свидетельствовать о застое, вызванном сердечной недостаточностью. Чрезмерное уплотнение может указывать на гепатит либо гепатоз. В некоторых случаях слишком твёрдая печень говорит о сердечной декомпенсации. Самую высокую плотность она имеет на последних стадиях цирроза и рака.

Методика пальпации постоянно дополняется и совершенствуется, будучи достаточно простым, однако эффективным методом обследования, который даёт возможность делать достоверные предположения. Усовершенствования преимущественно подразумевают различные дополнительные варианты положения рук и пальцев пальпирующего и положения больного во время пальпации.

Основное значение для достижения точных результатов имеет опыт врача. Навыки пальпации можно освоить только на практике.

Перкуссия

перкуссияПечень является не полым, а плотным органом, потому её перкуссия сопровождается глухим и тупым звуком. Область печени, находящаяся под лёгкими, издаёт при перкуссии короткие звуки. Чтобы определить точность границ печени, врачи перкутируют разные сегменты её, отмечая характер звука.

Пальпацию и перкуссию врачи применяют очень давно для быстрой оценки состояния данного органа. При этом предварительные диагнозы, выставленные после пальпации, чаще всего подтверждаются затем посредством более точных методов, таких как анализы и аппаратные процедуры диагностики.

Видео

  1. Как подготовиться к УЗИ желчного пузыря, желчегонный завтрак
  2. Пункционная биопсия печени — подготовка, виды и как берут
  3. Что может показать ультразвуковое исследование печени? Норма и расшифровка показателей
  4. HBs Ag — что за анализ? Что значит положительный и отрицательный? Расшифровка результатов

Пальпация печени

Пальпация печени – это важный метод диагностики, во время которого врач обследует больного с помощью пальцев рук и ладоней. С его помощью можно получить информацию о расположении органа, его размере, форме и т. д.

Существует 2 метода пальпации: ориентировочная (поверхностная) и глубокая. Первое исследование проводят одной или двумя ладонями, а второе – с применением специальных приёмов, например, скользящая пальпация. О том, как проводится пальпация и какие патологии можно выявить с её помощью, пойдёт речь далее.

Пальпация: основные сведения

Пальпация имеет большое значение в исследовании заболеваний печени. Ощупывая область под реберной дугой, врач получает информацию о локализации органа по отношению к рёбрам, о его габаритах, форме. Кроме того, с помощью пальпации печени можно выяснить плотность, подвижность, чувствительность органа.

При опущении железы или гепатомегалии (патологическое увеличение органа) специалист с помощью рук находит её нижнюю границу, выявляет форму края, а при подозрении на заболевание назначает дополнительные исследования. Существуют общие правила ощупывания органов брюшного пространства. Сначала доктор проводит поверхностную пальпацию, а потом глубокую, скользящую.

Во время обследования большое внимание уделяется нижнепереднему краю железы. По его состоянию выявляют общее состояние органа.

Существуют разные методы пальпаторной диагностики печени.

Перкуссия железы

Пальпация и перкуссия печени – это тесно связанные исследования. Перед ощупыванием железы у детей и взрослых рекомендуется перкуторно выявить её края. Таким образом, медик не только получит информацию о её границах, но и поймёт, с какого участка начинать пальпацию.

С помощью данного исследования врач определяет границу, высоту печёночной тупости, а также её верхний и нижний край.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Проводят исследование по методу Курлова. При этом очертания железы определяют по следующим линиям:

  • передняя срединная;
  • правая срединно-ключичная;
  • рёберная дуга.

Нижняя граница относится к важным параметрам, так как при гепатомегалии нижний край печени смещается вниз. Во время обследования врач определит, на сколько см железа выступает из-под правого подреберья.

Пальпация в горизонтальной позиции

Обычно медики осуществляют пальпацию печени по Образцову. Обследование рекомендуется проводить в кабинете, который отапливается и хорошо освещён.

Этапы процедуры:

  1. Пациент принимает горизонтальное положение – ложится на твёрдую и ровную кушетку. Мышцы живота нужно расслабить, плечи подвести к груди, руки положить на грудную клетку. Это необходимо, чтобы ограничить дыхание рёбрами и усилить брюшное дыхание. Таким образом, печень смещается вниз, становится более доступной для исследования.
  2. Врач левой рукой охватывает и сдавливает рёбра справа. Это необходимо, чтобы ограничить движение рёбер в момент вдоха, благодаря чему железа ещё больше смещается вниз.
  3. Пальцы правой конечности медика размещены параллельно краю исследуемого органа. Рука размещена на животе (наискосок), ладонь находится над пупком.
  4. Доктор укладывает кисть левой конечности на правую часть поясницы от уровня двух нижних рёбер перпендикулярно позвоночному столбу и вводит туда руку. Как следствие, задняя стенка живота смещается вперёд.
  5. Большой палец левой конечности размещается на границе подреберья впереди. Как следствие, уменьшается задне-боковой отдел нижнего участка грудины, из-за чего она меньше расширяется во время глубокого вдоха, а железа ещё больше опускается вниз из-под рёбер.
  6. Потом ладонь правой конечности укладывают плашмя на брюшную стенку справа под рёбрами, при этом 4 пальца вытянуты, а средний согнут таким образом, чтобы их кончики размещались параллельно нижнему краю железы. Концы пальцев укладывают на 2 см ниже края обследуемого органа по мамиллярной линии (срединно-ключичная), сжимает кожу, чтобы получилась небольшая складка, и опускает её вниз.
  7. После того как доктор установил руки, он предлагает обследуемому сделать средние вдохи и выдохи. В момент каждого вдоха он осторожно погружает руку вниз и вперёд под реберную дугу. При этом в момент вдоха пальцы должны оставаться под правым подреберьем. Это необходимо, чтобы ограничить движение живота, который поднимается. Для обследования достаточно 2-х или 3-х вдохов–выдохов и паузы между ними.

Таким образом врач будет пальпировать печень во время диагностики. С помощью исследования он может выявить состояние железы, желчного пузыря и селезенки.

Сначала пальцы вводят не глубже 2 см, так как край органа находится сразу за стенкой живота. После того, как врач ввёл пальцы в брюшное пространство, он предлагает пациенту глубоко вдохнуть животом. Тогда железа и её передне-нижний край опускается в дубликатуру брюшной полости (два листка брюшины), которая сформировалась во время вдавления живота пальцами. Во время максимального вдоха, когда пальцы неглубоко введены, орган поднимается из дубликатуры брюшины, проходя по пальцам. В момент глубокого погружения доктор двигает пальцами по направлению вверх к правой реберной дуге, скользя по висцеральной поверхности железы и её краю.

Пальпацию проводят несколько раз подряд, при этом доктор постепенно погружает пальцы всё глубже. Потом во время аналогичной диагностики медик смещает пальцы пальпирующей конечности вправо и влево от мамиллярной линии. Если есть такая возможность, то нужно прощупать край железы на участке от правого до левого подреберья. Если край органа не удаётся найти, то необходимо двигать пальцами вверх или вниз.

Благодаря прощупыванию по методу Образцова, можно определить характеристики печени у многих здоровых пациентов.

Что делать, если печень не прощупывается?

Если во время обследования в горизонтальном положении железа не прощупывается, то это может свидетельствовать о следующих проблемах:

  • мощная мускулатура брюшины пациента;
  • обследуемый сопротивляется пальпации;
  • избыточный вес;
  • изменение положения железы во фронтальной плоскости (нижний край поднимается, а верхний поворачивается назад и книзу);
  • при метеоризме петли кишечника скапливаются между брюшиной и передней поверхностью железы, оттесняя её назад.

Если исследуемый орган в норме, то его край прощупывают под правой реберной дугой по мамиллярной линии, а во время максимального вдоха он смещается на 2 см ниже подреберья. На других вертикальных линиях (правая окологрудинная и передняя срединная) железа не прощупывается из-за напряжения прямых мышц. На передней подмышечной линии справа она тоже не прощупывается, так как находится глубоко под рёбрами.

Если во время обследования брюшина не демонстрирует сильного сопротивления, у человека нормальный вес, метеоризм отсутствует, а врач не может прощупать печень, то это может свидетельствовать о сильном уменьшении её тупости. Тогда можно провести обследование стоя или на левом боку.

Пальпация сидя

Об этом способе нет информации в учебниках, однако он достаточно удобный, простой, а иногда более содержательный, чем пальпация в горизонтальном положении.

Этапы процедуры:

  1. Пациент садится на ровную твёрдую поверхность, немного наклоняет туловище вперёд и упирается руками в поверхность. Таким образом мышцы живота расслабляются. При необходимости угол наклона можно поменять, дышать нужно животом.
  2. Врач становится перед обследуемым справа, левой рукой он держится за плечо, немного меняя наклон. Таким образом получается достичь максимального расслабления.
  3. Правую конечность он кладёт на наружный край прямой мышцы справа перпендикулярно брюшине, при этом ладонь повёрнута вверх.
  4. В момент каждого выдоха (2 – 3 вдоха, выдоха и пауза между ними) он вводит пальцы пальпирующей руки в брюшную стенку под правой рёберной дугой до задней стенки.
  5. Потом пациент делает медленно глубокий вдох, после чего железа опускается и её висцеральная поверхность ложится на ладонь врача. После чего доктор прощупывает печень.
  6. При ощупывании он скользит рукой к краю печени. Таким способом он определит такие свойства органа, как эластичность, характер висцеральной поверхности, края органа и степень чувствительности. Он перемещает руку дальше от срединной плоскости, а потом ближе, чтобы исследовать нижнюю поверхность железы, а также её края.

Во время классической пальпации врач ощущает фалангами пальцев наиболее выступающие участки органа. При обследовании в сидячей позиции он прощупывает печень всей поверхностью дистальных фаланг, которые обладают самой высокой чувствительностью.

Медик способен отличить причину боли в области печени при пальпации сидя. Неприятные ощущения могут возникать вследствие заболеваний железы, желчного или 12-перстной кишки.

Толчкообразная пальпация

При асците (свободная жидкость в брюшном пространстве) проводят «баллотирующую» или толчкообразную пальпацию:

  • Доктор сжимает 2-й, 3-й, 4-й палец правой конечности, ставит их на область правого подреберья и толкающими движениями вводит их вглубь на 3 – 5 см.
  • Печень пальпируется по направлению от нижней трети живота, а потом вверх по топографическим линиям.
  • Врач ощущает плотность печени, которая опускается, а потом опять всплывает из жидкости и бьётся о пальцы.

Если у пациента слабая брюшина и гепатомегалия, то этот приём используют для выявления нижнего края железы. Для этой цели доктор 2 или 3 пальцами правой конечности скользящими и лёгкими толкательными движениями двигается по направлению от мечевидного отростка вниз к правому подреберью. На тех участках, где есть печень, ощущается сопротивление, а там, где она закончилась, пальцы проваливаются в брюшную полость.

Направление можно изменить, тогда пальцы двигаются от пупка к правому подреберью. Первое, что почувствует врач, – это край печени.

Сложности во время процедуры

При проверке печени перкуссионным и пальпационным методом сложности могут возникать, когда орган поворачивается вокруг поперечной оси вперёд или назад.

Во время поворота назад железа уходит за реберную дугу, во время перкуссии её размеры уменьшаются, поэтому прощупать её не получается.

Когда орган поворачивается вперёд, его передний край опускается ниже подреберья, при этом верхняя граница относительной тупости сохраняется. Поэтому во время перкуссии у врача появляется подозрение на то, что его размеры увеличились.

Чтобы отличить истинное и ложное изменение размеров железы, нужно определить величину печёночной тупости по вертикальным линиям сзади. Нормальная полоса тупости колеблется от 4 до 6 см. Если печень повернулась вперёд, то эта полоса сужается или исчезает, а при повороте назад расширяется. Чтобы точно выявить размер органа, проводят ультразвуковое исследование.

Диагностика должна начинаться из перкуссии, во время которой врач определяет границы, размер железы, а уже после этого применяется пальпационный метод. Важно проводить обследование именно в такой последовательности, так как существует вероятность опущения нижнего края печени, который может оказаться на уровне пупка. При этом расположение верхнего уровня остаётся стабильным. Тогда во время перкуссии создаётся ложное впечатление том, что у пациента гепатомегалия.

Патологические симптомы при пальпации печени

Во время диагностики врач может выявить следующие признаки патологического изменения железы:

  • изменение размера органа;
  • характер нижнего края и передней поверхности железы меняется;
  • печень во время ощупывания болит;
  • орган пульсирует.

Как упоминалось ранее, о том, что железа увеличена или уменьшена, врач узнаёт во время перкуссии. Однако это можно выявить и во время пальпации, при этом нужно уделить особое внимание нижнему краю органа.

Печень может увеличиваться равномерно или неравномерно.

Равномерная гепатомегалия наблюдается в следующих случаях:

  • Отёчность железы возникает при застое крови, воспалительных процессах, нарушении вывода желчи.
  • Накопительные ретикулезы (болезни накопления) сопровождают стеатоз, пигментный цирроз, нарушение метаболизма меди, заболевания, при которых нарушается белковый обмен.
  • Диффузное развитие соединительной ткани.
  • Диффузный рост новообразования.

При сильном увеличении железы её нижний край находится на уровне с пупком или подвздошной костью. Тогда врач подозревает рак печени, гипертрофическую форму цирроза, амилоидную дистрофию.

Печень увеличивается неравномерно, когда в одной её доле разрастается опухоль, однокамерный или многокамерный эхинококк, образуется гуммозный сифилид (сифилитическая гранулёма).

Размер железы уменьшается при острой атрофии, атрофическом циррозе или сифилисе.

Плотность края органа увеличивается в следующих случаях:

  • Правожелудочковая недостаточность (нарушение кровообращения по малому кругу вследствие дисфункции сердечной мышцы).
  • Гепатит.
  • Жировая инфильтрация.
  • Сифилис.
  • Цирроз.
  • Гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени).
  • Лейкемия (рак крови).
  • Эхинококкоз.
  • Амилоидоз.

Край железы становится мягким и тестоватым при острой атрофии.

Если край железы заостряется, а её плотность увеличивается, врач подозревает цирроз.

Округлым он становится при правожелудочковой недостаточности, жировом гепатозе, амилоидозе.

Если край печени приобретает волнистую форму, это говорит о том, что у пациента развивается цирроз или рак железы. Когда край органа утолщается, врач подозревает венозный застой, воспаление печени или нарушение оттока желчи.

При патологических изменениях диафрагмальная (верхняя) и висцеральная поверхность становится ровной, гладкой, а иногда на ней прощупываются бугорки.

Если поверхность железы ровная, это свидетельствует о гепатите, накопительных ретикулезах, лейкемии, раке печени.

Бугорки на железе проявляются при следующих заболеваниях:

  • цирроз,
  • метастатический рак,
  • хинококкоз,
  • сифилис.

Если край органа пульсирует, это говорит о функциональной недостаточности трикуспидального клапана (трёхстворчатый клапан сердца).

Болезненность во время обследования возникает вследствие механического раздражения перерастянутой глиссоновой капсулы (внешняя оболочка печени). Этот симптом проявляется при следующих патологиях:

  • Кардиальный цирроз – это заболевание, при котором повышается давление в нижней полой вене и печёночных венах, как следствие, орган переполняется кровью.
  • Гепатит.
  • Абсцесс.
  • Холангит (воспаление желчных путей).
  • Быстрое развитие новообразования.
  • Эхинококкоз.
  • Сифилис.
  • Перигепатит (воспаление капсулы печени).

Исходя из всего вышеизложенного, можно заключить, что пальпация печени – это важный метод диагностики, который позволяет выявить различные патологии органа. Перед проведением основного обследования врач должен прекуторно определить края железы, чтобы понять, откуда начинать ощупывание. При подозрении на опасные заболевания медик назначает дополнительные методы диагностики.